sábado, 3 de diciembre de 2011

Tema 14: Cáncer. CUIDADOS PALIATIVOS.


1. Cáncer en el anciano

1.1. Introducción

Un cáncer ( tumor maligno o neoplasia ) esta constituido por una célula o un grupo de células que sufren una transformación anormal y crecen sin estar sometidas a ninguno de los mecanismos de control habituales del organismo.

El cáncer es una causa frecuente de muerte en personas de 65 años y más. De hecho, hasta el 60% de los cánceres se presentan en personas envejecidas.
En el caso de los ancianos muy viejos, estudios revelan que presentan menos neoplasias (4% respecto de más de 50% en los ancianos jóvenes), y que la prevalencia disminuye después de los 90 años.

1. 2. Epidemiología del cáncer

La incidencia y prevalencia del cáncer en mayores de 65 años ha aumentado en los últimos años a medida que también ha aumentado la esperanza de vida, que en España se sitúa en 75 años para los hombres y 83 para las mujeres, según el Instituto Nacional de Estadística.
En España se diagnostican cada año más de 162.000 nuevos casos de cáncer, de los cuales casi el 60% se presentan en pacientes mayores de 65 años y un 30% en mayores de 75 años. Más del 60% de las muertes por cáncer ocurren en pacientes de edad avanzada, sin que los nuevos tratamientos hayan mejorado la supervivencia global, por lo que además de realizar un tratamiento óptimo, debemos actuar en la prevención y la detección precoz del proceso tumoral según la esperanza de vida estimada de cada paciente.
En cuanto a las neoplasias más frecuentes en mayores de 65 años, encontramos en los hombres el cáncer de próstata, pulmón, colorrectal, vejiga urinaria y estómago y en las mujeres, el cáncer de mama, colon-recto, estómago y cuerpo uterino.
Respecto a los tipos de cáncer que con más frecuencia producen mortalidad, se exponen en la tabla1.


2. Cuidados paliativos

2.1.Introducción
Cuando el curso de la enfermedad continúa y no responde ante la aplicación de los tratamientos curativos, se dice que el enfermo ha entrado en la fase terminal de su enfermedad. Esta situación responde a una serie de características que son importantes, primero, para definirla, segundo, para establecer la terapéutica correcta y, tercero, para planificar adecuadamente los cuidados necesarios.

Las características fundamentales de la enfermedad terminal son :

  • Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
  • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
  • Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
  • Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo asistencial, muy relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte.
  • Pronóstico de vida predecible, alrededor de los seis meses.

Se distinguen dos fases:
  1. Fase terminal terapéutica: Es aquella en la que los tratamientos curativos son ineficaces y se han agotado todas las posibilidades farmacológicas.
  2. Fase terminal biológica: Cuando los parámetros correspondientes a las constantes vitales de una persona están por debajo de los límites considerados normales.

Para poder dar respuesta global a esta compleja situación, deberemos afrontarla desde una perspectiva multidisciplinaria. El equipo trabajará sobre la base común de la filosofía de los cuidados paliativos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales».
Esta concepción de cuidados paliativos reconoce que las personas con enfermedades distintas al cáncer, que sean irreversibles, progresivas y con una fase terminal, también pueden beneficiarse de su aplicación. Pueden ser, por ejemplo, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), demencia, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o hepática avanzadas o enfermedades neurológicas (como ictus, parkinson, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrófica, entre otras).

Dado que el curso evolutivo de las enfermedades crónicas en los ancianos es difícil de predecir, la aproximación paliativa a los pacientes tiene que basarse más en las necesidades de los enfermos y la familia que en el pronóstico de la enfermedad. En este contexto hay que entender que los cuidados paliativos no son exclusivos de los equipos y unidades especializadas, sino que tienen que formar parte del cuidado de cualquier paciente independientemente del lugar en que sea atendido.

Como hemos mencionado antes el transcurrir del tiempo hace al individuo más susceptible a las neoplasias, aunque no todos se diagnostican y otros no reciben tratamiento completo.
Por ello, no es raro que la vida del paciente viejo termine a causa de una neoplasia y sus consecuencias en un ataque al estado general, anorexia y dolor, si bien en algunos casos la situación general del paciente es tan mala, que la neoplasia no es la causa directa de la muerte.(6)

2.2. Epidemiología

La mayor parte de las muertes que ocurren en Europa y en los países desarrollados se producen en personas mayores de 65 años, con una tendencia progresiva; esto está cambiando los patrones de la enfermedad al final de la vida.
Por este motivo, será más normal, dentro de la población que recibe cuidados paliativos, encontrar pacientes ancianos.

2.3. Población diana

La estrategia está dirigida a los pacientes con cáncer y enfermedades crónicas evolutivas de cualquier edad que se encuentren en situación avanzada/terminal. Las intervenciones paliativas se basarán fundamentalmente en las necesidades del paciente y familia, más que en un plazo concreto de supervivencia esperada.

2.4. Características de los cuidados paliativos

  • Proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.
  • Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
  • No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
  • Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
  • Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.
  • Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
  • Mejoran la calidad de vida del paciente.
  • Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
  • Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas.

2.5. Síntomas del enfermo terminal y su tratamiento.

Es importante realizar una evaluación global de los síntomas teniendo en cuenta su repercusión tanto en la persona como en sus familiares. La valoración de la importancia de los síntomas va a depender tanto del paciente que los presenta como del profesional que los valora.
Los síntomas son cambiantes en el tiempo, debido a la evolución de la enfermedad, a los efectos adversos de las terapias utilizadas, a la respuesta al soporte paliativo del equipo y a las propias vivencias del paciente y sus cuidadores.
Respecto al tratamiento y al uso de fármacos para el tratamiento son de importancia los siguientes aspectos:
  • Elaboración de la historia clínica y realización de una exploración detallada que permita el diagnóstico de la causa subyacente de cada síntoma.
  • Realizar tratamientos individuales para cada paciente.
  • Informar de forma adecuada al paciente y a la familia.
  • Valorar las opciones de tratamiento, tanto farmacológicas como no farmacológicas.
La utilización de fármacos en cuidados paliativos tiene características especiales que deben tenerse en cuenta. Los pacientes con enfermedad avanzada o terminal constituyen una población especialmente vulnerable. Los pacientes de edad avanzada son a menudo frágiles y con afectación multiorgánica y polimedicados, lo que conlleva riesgo de interacciones o yatrogenia.
A la hora de prescribir un fármaco hay que tener en cuenta el balance riesgo-beneficio que supone para el paciente así como las ventajas e inconvenientes que pueda suponer el mismo.
Dentro de lo síntomas podemos distinguir entre: síntomas generales, digestivos, respiratorios, urinarios y mentales.

2.5.1.Síntomas generales:
Los llamados síntomas generales tienen una gran importancia por su elevada incidencia y la ansiedad que generan en el paciente y la familia. Son, en general, de origen complejo y multifactorial, difíciles de valorar y con mala respuesta al tratamiento.

Dolor
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los cuidados paliativos en ancianos (puede afectar hasta al 96% de los pacientes con cáncer). Un 25 - 86% de los ancianos que viven en su domicilio y un 45-80% de los que viven en residencias refieren dolor significativo en algún momento, con frecuencia, de múltiples tipos, localizaciones y causas.
Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad cancerosa (infiltración tumoral, lesiones nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos (cirugía, quimioterapia, técnicas diagnósticas), o relacionados con su situación de inmovilidad y debilidad general (dolores óseos, úlceras, herpes zóster, etc.). No hay que olvidar otras posibles causas de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad del paciente (artrosis, etc.).
El dolor en los pacientes en cuidados paliativos representa algo más que una sensación nociceptiva e incluye aspectos que tienen que ver con la condición humana, como la personalidad, la afectividad y las emociones, y las relaciones psicosociales.
Tenemos que tener en cuenta que el umbral del dolor puede estar disminuido o tener una mayor tendencia a soportarlo y por ello no suelen exagerar sus referencias a él.

Tratamiento
La naturaleza multidimensional del dolor en cuidados paliativos requiere un modelo de intervención multifactorial que comprenda medidas farmacológicas, psicoterapéuticas y rehabilitadoras, entre otras. Los aspectos psíquicos y físicos de dolor están íntimamente relacionados. Los tratamientos psicosociales orientados a resolver variables de la esfera psicológica mejoran el dolor mientras que los tratamientos dirigidos a la nocicepción (receptores del dolor, que pueden detectar cambios térmicos, mecánicos o químicos que están por encima del umbral del sistema) tienen efectos psicológicos beneficiosos.
Los profesionales que atienden a pacientes en cuidados paliativos tienen que tener en cuenta este hecho, que explica la variabilidad en la respuesta analgésica a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Los abordajes parciales de la persona con dolor pueden explicar muchos fracasos en el tratamiento.
La comunicación con el paciente y su familia es determinante para el éxito del tratamiento. Proporcionar información adaptada para cada situación sobre el dolor y la forma de tratarlo, involucrando al paciente en su manejo, se acompaña de una mejor respuesta al tratamiento.
Antes de iniciar un plan de tratamiento analgésico es necesaria una evaluación integral del paciente, teniendo en cuenta su entorno.
El tratamiento farmacológico del dolor está básicamente enfocado desde el uso de la escalera analgésica que recomienda la OMS y que se traduce en el empleo de diferentes analgésicos gradualmente:
  • Primer escalón: Analgésicos no opioides: Ácido acetilsalicílico, salicilatos, paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos . Los AINES no son recomendables para el anciano. Dentro de los analgésicos de bajo umbral el más seguro para el anciano es el paracetamol.
  • Segundo escalón: Analgésicos opioides menores o débiles: codeína, dihidrocodeína y tramadol. Los opioides débiles no son fármacos muy seguros para el anciano frágil.
  • Tercer escalón: Analgésicos opioides mayores o potentes como la morfina. Este es el opioide potente de elección en el anciano.
Respecto a las medidas no farmacológicas hay físicas ( conseguir que el paciente tenga una postura adecuada, aplicación local de calor o de frío, masaje en zonas doloridas ), psicológicas ( apoyo emocional, relajación), y del ambiente.

Cansancio
El cansancio es extremadamente común y a menudo se debe a muchos factores como el dolor, los trastornos del sueño, el bajo numero de glóbulos rojos ( anemia), los bajos niveles de oxigeno en sangre, la insuficiencia de un órgano, fármacos, infección y depresión
A menudo es preferible, sencillamente, dejar descansar a la persona tanto como lo necesite. A veces, son apropiados otros tratamientos y pueden implicar el tratamiento de la causa subyacente con analgésicos, sedantes, antibióticos, antidepresivos, oxigeno, una transfusión de sangre o la administración de eritropoyetina. También se utilizan a veces psicoestimulantes como el metilfenidato.

Astenia, anorexia, caquexia y deshidratación
La anorexia es la incapacidad del paciente para comer normalmente. Afecta al 70% de los pacientes en estado terminal. También influyen aspectos como el miedo al vómito, las náuseas, el vaciamiento lento del contenido gástrico, la saciedad precoz, la disfunción anatómica, el estreñimiento, dolor, alteraciones en la boca, ansiedad y depresión, efectos secundarios al tratamiento y en el caso de tumores, la propia carga tumoral.
Las consecuencias son muchas: debilidad, cambio de la imagen corporal, alteración del estado de animo, disminución de la tolerancia a algunos tratamientos, preocupación, cambio en las relaciones sociales y presión de la familia para que coma. Una vez descartadas las causas reversibles (boca seca con ulceras, estreñimiento...), existen pocas posibilidades de mejorar la anorexia, pero si se puede modificar la tolerancia al síntoma si disminuimos la preocupación que genera y se evita forzar la ingesta, siendo imprescindible una explicación a la familia.
La evaluación de la anorexia requiere un trabajo conjunto con el enfermo y su familia, del que la buena comunicación es un componente esencial. El equipo tiene que tener en cuenta el significado cultural y social de la falta de apetito y de las dificultades en la alimentación.
Respecto a las actuaciones a tener en cuenta podemos señalar:
    • Medidas generales: comidas apetecibles para el enfermo, poca cantidad, platos pequeños, buena presencia, evitar la rigidez de horarios en las comidas, evitar que el paciente coma solo.
    • Medidas farmacológicas: en ocasiones se pueden utilizar esteroides.
    • Nutrición enteral y parenteral: su uso no debe generalizarse en cuidados paliativos, pero sí puede ser preciso utilizarlas en algunos casos individualizados.
    • Suplementos nutricionales: generalmente son líquidos. Suponen un buen aporte nutricional y son fáciles de ingerir por el paciente.

La astenia o debilidad es la sensación de cansancio, fatiga y debilidad física y psíquica. Se trata de uno de los síntomas más frecuentes en cuidados paliativos. Puede presentarse hasta en el 90% de los casos. Con frecuencia está relacionado con el estado avanzado de la enfermedad.
Su abordaje se basa en:
- Identificar las causas fácilmente tratables: anemia, infecciones intercurrentes, malnutrición, depresión, trastornos metabólicos, como hipercalcemia e hipopotasemia, efectos secundarios de fármacos, aburrimiento.
    - Explicar al paciente y a su familia en qué consiste el síntoma y cuáles son sus causas.
    - Recomendar la adecuación del grado de actividad a su situación.
    - Los corticoides y los psicoestimulantes pueden ayudar en algunas ocasiones.
La astenia puede tener un componente subjetivo individual muy importante. Una correcta comunicación, apoyo y consejo por parte del equipo puede reducir la carga que supone la disminución de la capacidad funcional para el paciente y sus cuidadores.

La caquexia es el cuadro de desnutrición y pérdida de peso que puede asociarse a la astenia y a la anorexia, sobre todo en la fase final del paciente en cuidados paliativos. Será responsable de la muerte en 1/3 de los pacientes con cáncer. Las causas están relacionadas con el tumor, el paciente y/o el tratamiento. Podemos definir 4 grandes mecanismos por los que puede aparecer desnutrición en el paciente canceroso en fase terminal :
  • Escaso aporte de energía y nutrientes.
  • Alteraciones de la digestión y/o absorción de nutrientes.
  • Aumento de las necesidades.
  • Alteraciones en el metabolismo de los nutrientes.
La consecuencia más destacada de este síntoma en el paciente es la disminución de masa muscular que conlleva la pérdida de fuerza lo que tiene importantes repercusiones en el estado funcional del individuo ya que disminuye su calidad de vida.

Deshidratación: el estadio terminal no es muy propenso a la ingesta de líquidos. Las medidas más importantes a seguir para evitar la deshidratación son:
  • Controlar la ingesta de líquidos.
  • Mantener la cavidad oral limpia y húmeda.
  • Limpiar las secreciones de fosas nasales.
  • Hidratar los labios.
Es necesario examinar los riesgos y beneficios de la administración de líquido por vía alternativa (nasogástrica, subcutánea o endovenosa), y sólo debe mantenerse la forma artificial si aporta algún beneficio. La sed es agobiante en pacientes conscientes, pero la deshidratación parece aportar cierto efecto analgésico en enfermos agonizantes. El alivio de la sed con la administración de fluidos puede ser contrarrestado por el sufrimiento añadido que supone prolongar la fase terminal de la enfermedad. Cada caso debe valorarse de forma individual. En últimos términos, genera un gran alivio colocar unas gasas empapadas en agua en los labios o la boca del paciente. 

2.5.2. Síntomas respiratorios

Estertores
Es un ruido intenso y desagradable producido por el movimiento de las secreciones, que no pueden ser eliminadas a al exterior por debilidad o estado inconsciente del paciente. Se asocia con los movimientos respiratorios. Producen un gran impacto en la familia.
Estos estertores pueden aparecer en pacientes muy debilitados que no tienen una expectoración productiva y en paciente preagónicos.
Como cuidados debe procurarse:
  • Posición semisentado con la cabeza ladeada ( tratamiento postural ).
  • Fármacos, como escopolamina según prescripción.
  • Evitar la aspiración de las secreciones, ya que producen gran distrés y molestias.

Disnea
La disnea es una dificultad respiratoria. Es un síntoma no un signo. Un paciente puede manifestar disnea sin signos físicos anormales. La disnea, al igual que el dolor, es una sensación que percibe el paciente.
Puede aparecer en más del 50% de los pacientes con cáncer terminal y es mas frecuente en varones.
Entre las causas mas frecuentes productoras de disnea en el paciente anciano con cáncer, podemos señalar infecciones del tracto respiratorio, insuficiencia cardíaca, anemia, broncoespasmo, embolismo pulmonar, quimioterapia, metástasis pulmonares, debilidad de la musculatura secundaria al propio tumor, etc. Pueden existir también factores psicosociales que produzcan ansiedad y aumenten la sensación de disnea.




Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es aliviar la percepción de dificultad respiratoria.
  • El tratamiento ideal es el etiológico; cuando no es posible, debe instaurarse un tratamiento sintomático, con medidas generales como la compañía tranquilizadora y recomendar respirar suavemente, colocarse en una posición confortable y relajar los músculos de la espalda, cuello, hombros y brazos.
  • Existen múltiples técnicas no farmacológicas para mejorar la disnea, entre las que se incluyen: colocar un ventilador cerca de la cama, abrir una ventana, técnicas posicionales como son elevar la cabecera de la cama, sentar al paciente en el borde de esta, o bien en un sillón.
  • La oxigenoterapia disminuye la intensidad de la disnea en el paciente terminal, con disnea de reposo y en el individuo hipóxico. Se debe realizar mediante gafas nasales (la mascarilla resaca las mucosas, causa afonía y dificulta la comunicación) y se adaptará a cada caso, pues si bien alivia la disnea durante episodios agudos, en enfermos agonizantes puede suponer una molestia.
  • Las técnicas de relajación son importantes para reducir la disnea, ansiedad y la obstrucción de las vías aéreas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
  • Las técnicas farmacológicas van dirigidas al control de la causa subyacente. Los opiáceos a bajas dosis son los fármacos de elección para disminuir la disnea en pacientes con EPOC y la producida por el propio tumor, ya que, por un lado, reducen la ansiedad y, por otro, disminuyen la sensibilidad del centro respiratorio a los valores sanguíneos de gases. La vía de elección es la oral, a dosis de inicio de 2,5 a 5 mg cada 4 horas. También se usa la morfina nebulizada en pacientes EPOC y con insuficiencia cardíaca
    Otros fármacos usados son los corticoides, para la disnea producida por obstrucción traqueal o bronquial y la producida por linfangitis carcinomatosa. Cuando existe un componente de ansiedad asociado a la disnea suelen ser efectivas las benzodiacepinas, como el lorazepam a dosis bajas.

2.5.3. Síntomas digestivos
Alteraciones de la cavidad oral
Los problemas de la boca, además de producir malestar y dolor, dificultan la alimentación y la comunicación, favorecen el aislamiento y generan una sensación de terminalidad.
La boca del paciente requiere cuidados especiales, porque se seca e infecta con facilidad por candida, normalmente.
Se recomienda lavados, cepillados tras cada ingesta, hidratación, geles antimicóticos, dentaduras bien limpias y desinfectadas, atención de las lesiones ulcerosas. Deben cuidarse las prótesis dentales (dejar reposar en clorhexidina al 0,2% por la noche).
Los propósitos de una buena higiene oral son:
Mantener los labios y la mucosa oral limpios, suaves y sin lesiones en la medida de lo posible.
Eliminar la placa y los restos.
Prevenir la infección oral, enfermedad periodontal, caries y halitosis.
Aliviar el dolor y malestar y aumentar o mantener la ingesta oral.
Prevenir los daños que pueden ocasionar los tratamientos antineoplásicos.
Minimizar el malestar psicológico y el aislamiento y fomentar la implicación familiar.
Mantener la dignidad del paciente, también en los últimos momentos.
En el caso de precisarse tratamiento farmacológico de la xerostomía ( síndrome de la boca seca) está indicada la pilocarpina, teniendo en cuenta su beneficio y la posibilidad de efectos secundarios, sabiendo que muchos fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc) contribuyen a empeorar la sensación de boca seca.
La candidiasis no relacionada directamente con radioterapia o quimioterapia puede ser tratada en primer lugar con antifúngicos tópicos y, en caso necesario, con antifúngicos orales.
Disfagia
La disfagia es la dificultad que surge al tragar alimentos líquidos y/o sólidos entorpeciendo su paso desde la boca hasta el estómago.
El tratamiento de la disfagia requiere una valoración individualizada para identificar y, si es posible, tratar las diferentes causas implicadas.
La dieta debe adaptarse a las características clínicas de la disfagia. Se recomienda una dieta blanda, de acuerdo a los gustos de cada paciente. En el caso de disfagia por líquidos se pueden utilizar espesantes. En caso de disfagia obstructiva por invasión tumoral se puede ensayar un ciclo corto de corticoides. En caso de disfagia grave que no responde al tratamiento y que impide la alimentación oral, el equipo, el paciente y sus cuidadores pueden decidir el uso de sonda nasogástrica o la realización de ostomías.
Estreñimiento
El estreñimiento se puede definir como una anormalidad en el volumen, consistencia o frecuencia de las evacuaciones.
Presenta una alta prevalencia, afecta al menos al 60% de los pacientes; y es clínicamente importante en un alto porcentaje de los que lo padecen, y puede llegar a producir obstrucción e incluso perforación en determinadas ocasiones, si no se realiza una valoración adecuada.
El estreñimiento tiene diversas causas en las personas al final de la vida. Entre las causas no medicas se incluyen la inactividad y la disminución de la ingestión de alimentos y de líquidos El ejercicio facilita la motilidad intestinal, pero las personas con una enfermedad terminal están, a menudo, incapacitadas a causa de su enfermedad.
Puede ocasionar molestias dolor cólico abdominal, nauseas, vómitos, tenesmo rectal, diarrea liquida por rebosamiento y delirium.

Tratamiento.
Es importante realizar una valoración del ritmo intestinal antes de usar determinados fármacos como los opiáceos, antidepresivos tricíclicos u otros fármacos que puedan producir estreñimiento.
Tenemos que asegurarnos de que haya deposición por lo menos a días alternos. Para ello, se utilizaran tanto medidas generales ( aumentar la actividad, realizar modificaciones en la dieta) como un tratamiento laxante adecuado. Si los fármacos usados para tratar el estreñimiento no son efectivos, deberemos usar enemas de limpieza. (10)

En lugar de retirar el uso de opioides, debe tratarse el efecto secundario del estreñimiento. Hay que administrar una combinación de ablandador de las heces y estimulante de la defecación, porque el empleo de ablandador solo podría provocar retención fecal leve. (6)
Diarrea
La diarrea es mucho menos frecuente que el estreñimiento. Es un síntoma molesto para el anciano ya que se ve incomodado tanto física como psíquicamente al tener que ser aseado frecuentemente. Las causas pueden ser múltiples pero las más frecuentes son :
      -Desajuste en la dosis de laxantes.
      -Obstrucción intestinal incompleta.
      -Efectos farmacológicos.
Se recomienda seguir una dieta astringente y una adecuada ingesta de líquidos para evitar la deshidratación. También se puede pautar un tratamiento farmacológico con medicamentos antidiarreicos como la loperamida y el difenoxilato.
Inflamación del ano
A veces el ano se irrita y se inflama a causa del estreñimiento, de la diarrea y de las modificaciones de la piel y del revestimiento del ano, que pueden presentarse con la perdida del peso, y por el aumento de la presión sobre la piel durante los largos periodos transcurridos sin moverse., Cremas con oxido de zinc y corticoesteroides pueden aliviar la irritación e inflamación alrededor del ano.
Nauseas y vómitos
Las náuseas son una sensación desagradable en la parte alta gastrointestinal y que puede estar acompañada o no de vómitos. El vómito es la expulsión potente del contenido gastrointestinal a través de la boca. Ambos síntomas son frecuentes en el cáncer avanzado terminal, 40% y 30% de prevalencia respectivamente.
Las causas pueden ser debidas al cáncer, al tratamiento, causas concurrentes, o primogénitas
Son síntomas infravalorados. Causan gran malestar, sensación de gravedad, rechazo a la comida, deshidratación y evitación del tratamiento oral.
Las medidas generales para el tratamiento se centran básicamente en la adecuación de la dieta:

  • Fraccionar la dieta evitando grandes cantidades.
  • Elaborar dietas fáciles de masticar.
  • Recomendar infusiones (tila, manzanilla...).
  • No dejar sólo al enfermo en el momento en que presenta los síntomas.

El tratamiento farmacológico deber ser temprano y regular. La vía de administración de elección es la oral, y la subcutánea esta indicada cuando son frecuentes, posprandiales o hay obstrucción intestinal. Debe seleccionarse el antiemético que bloquee la trasmisión del estimulo que provoca la nausea o el vomito, las nauseas requieren dosis mayores:

  • Antieméticos que actúan a nivel central.
  • Antieméticos de acción periférica predominante, que aceleran el vaciado gástrico y aumentan la presión del esfínter esofágico inferior.
  • Antieméticos adyuvantes según las causas: para la ansiedad administración de ansiolíticos ( lorazepam); si hay irritación gástrica considerar el omeprazol; y si hay hipertensión intracraneal, corticoides.

Las indicaciones de sonda nasogástrica por vómitos son muy escasas y se reducen a los casos de obstrucción gástrica total muy severa que no responda a otras medidas.
2.5.4. Síntomas en el tracto urinario:
Incontinencia urinaria
Estado en el que una persona experimenta una pérdida involuntaria de orina en cantidad y frecuencia variable, que puede representar un problema higiénico o social.
El anciano terminal puede presentar incontinencia urinaria porque el propio proceso terminal asiente o lesiona las estructuras implicadas en la micción. Las formas de presentación de dicha incontinencia pueden ser: por rebosamiento, de esfuerzo, de urgencia y total.
Las medidas que deben realizarse para su tratamiento son:
-Medidas higiénico-sanitarias: Determinación de un horario miccional, limpieza de la zona, cuidados de la piel.
-Sondaje vesical: si hay retención o si se prescribe.
-Refuerzo psicológico del enfermo para evitar su derrumbe emocional.
Por otra parte es de destacar que, cuando una persona deja de orinar, la muerte llega por lo general a los pocos días o pocas semanas.

2.5.5. Alteraciones dermatológicas

Úlceras por presión
Las úlceras por presión aparecen porque, generalmente, la persona en fase terminal yace en una sola posición durante periodos de tiempo sin moverse. Las úlceras por presión son más fáciles de prevenir que de tratar. La prevención comporta cambiar frecuentemente de posición y proteger las zonas de riesgo como los talones, los tobillos, las caderas y la región lumbosacra. El tratamiento comporta la reducción de la presión, la frecuente movilización, la aplicación de medicamentos, la eliminación de los tejidos muertos y el mantenimiento de una nutrición correcta.

Prurito
El prurito afecta a algunas personas con enfermedades crónicas potencialmente letales a causa de incontinencia, sudoración, escasa higiene, deshidratación, sequedad de la piel, dermatitis y otros trastornos cutáneos, así como también por insuficiencia hepática o renal. A menudo la causa es desconocida. El tratamiento implica la corrección de la causa latente y la aplicación de cremas humectantes y corticosteroides y la administración de fármacos que reducen el prurito (como los antihistamínicos), según la necesidad.

2.5.6. Síntomas mentales
Insomnio
La alteración del patrón del sueño y la aparición del insomnio además del dolor puede presentarse en un tercio de estos pacientes por múltiples causas y son generalmente la ansiedad, el temor, la desesperanza, la impotencia, el sufrimiento espiritual.
La valoración de un paciente con insomnio debería realizarse mediante una entrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio: factores que predisponen, higiene del sueño, control de síntomas, efectos secundarios de la medicación y expectativas del paciente respecto al sueño. Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo- conductual en todos los pacientes con insomnio, así como prescribir una benzodiazepina a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacológico.
No es raro que tras conseguir la analgesia o el control de los vómitos, la disnea, el hipo o el estreñimiento, el paciente logre descansar sin necesidad de acudir a hipnóticos. Su aparición aislada o en relación con ansiedad o depresión debe ser tenida en cuenta, pues condicionará la selección del tratamiento: un hipnótico puro (clometiazol, zolpidem o zoplicona), una benzodiazepina (lorazepam) o un antidepresivo con perfil sedante (mirtazapina o paroxetina).


Depresión
Debe diferenciarse de determinados sentimientos de tristeza y desesperanza en los momentos próximos a la muerte. En ocasiones pueden identificarse algunos factores sobre los que influir (incertidumbre sobre el futuro o el lugar donde recibirá los cuidados, el miedo, el aislamiento). La comunicación empática, facilitar una perspectiva de la situación y el tratamiento farmacológico son las claves de su abordaje. A su vez, aliviar el dolor y las náuseas a menudo reduce la depresión, como también permitir a la persona el mayor control posible sobre las decisiones terapéuticas y su entorno. La asistencia espiritual u otro sostén empático también sirven de ayuda. No debe realizarse un uso indiscriminado de los antidepresivos, que pueden causar un exceso de sedación, empeorar el estreñimiento, una boca seca intolerable, halitosis o incontinencia urinaria. Si son necesarios, comenzar con dosis bajas y por la noche en el caso de los sedantes. Para aquellos cuya muerte puede producirse antes de que hagan efecto los antidepresivos tradicionales, puede conseguirse una mejoría más rápida del humor con psicoestimulantes como el metilfenidato o la dextroanfetamina.
En las personas que presenta dolor o náuseas no controlados, cuentan con un escaso apoyo familiar o social y tienen problemas financieros o de otra naturaleza la depresión suele ser peor.

Ansiedad
Es también muy común. Frecuentemente es secundaria a algún síntoma mal controlado (dolor, disnea, etc..). En otras ocasiones se relaciona con las sensaciones de no saber lo que pasa, de inatención o de falta de comunicación. Una conversación tranquila y sin prisas, mostrando disponibilidad y con una razonable explicación de plan terapéutico, puede tener un gran impacto. Como segundo escalón acudiremos al uso de benzodiacepinas de vida media breve (lorazepam). Las crisis graves de ansiedad pueden ser las más frecuentes en los últimos días y pueden manejarse con lorazepam o midazolam por vía subcutánea.

Delirium o síndrome confusional
El delirium o síndrome confusional agudo es especialmente frecuente en la fase terminal, y se define como un estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa. Clínicamente se caracteriza por la alteración simultánea de la atención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, la emoción y el ritmo sueño-vigilia. En la mayoría de los casos una valoración sencilla y con escasos medios técnicos permitirá llegar al diagnóstico, lo que posibilitará revertir esta situación tan angustiosa.
Puede estar presente hasta en el 90% de los pacientes en los últimos días de vida y su aparición se asocia a un peor pronóstico.
El tratamiento comporta mantener a la persona segura, con alguien que la acompañe el mayor tiempo posible. Los fármacos que causan confusión deben ser suspendidos o reducida su dosificación cuando es posible. Pueden utilizarse neurolépticos en caso de gran intranquilidad o agitación, o benzodiacepinas si hay gran ansiedad. A veces, es necesaria la sedación terminal por alteración refractaria. Tratar la fiebre y la deshidratación y crear un entorno calmado y tranquilo, con pocas alteraciones, puede ser de ayuda.

3. Las señales de una muerte próxima
La mayoría de las personas con una enfermedad potencialmente letal quieren saber cuánto tiempo les queda por vivir. Los familiares normalmente desean estar presentes en los últimos momentos y pueden necesitar organizarse para ello. Pero predecir el momento exacto de la muerte es imposible. Por diversas razones, los médicos casi siempre sobreestiman el tiempo de vida que le queda a su paciente. Los que tienen experiencia suelen ser más precisos en sus previsiones, aunque cuanto mas tiempo ha conocido el médico a un paciente, menos objetividad y menos precisión tendrá, probablemente, su previsión.
A pesar de las dificultades asociadas a la predicción de cuándo se producirá la muerte, algunos síntomas indican que se está aproximando o es inminente:
  • Modificaciones en el nivel de atención: cuando la muerte se acerca, es habitual que las personas pasen más tiempo durmiendo. Cuando están despiertos, pueden estar menos atentos o interactivos. Son frecuentes la confusión o la desorientación.
  • Reducido interés por comidas y bebidas: normalmente, las personas cercanas a la muerte rechazan gran parte de la comida, aunque todavía puedan aceptar o pedir sorbos de líquidos.
  • Ausencia de orina: cuando una persona deja de orinar, la muerte llega por lo general a los pocos días o pocas semanas.
  • Cambios en la piel: las manos y los pies se ponen fríos y azulados o presentan un jaspeados. Estas modificaciones son síntomas de que la muerte probablemente llegará en cuestión de horas o días.
  • Modificaciones de la respiración: las características de la respiración cambian conforme se aproxima la muerte. Puede volverse rápida y superficial o puede alternar períodos de respiración lenta y veloz. La persona deja de respirar durante períodos cada vez más prolongados, y vuelve a respirar de nuevo. Se puede oír un estertor cuando la persona respira (el estertor de la muerte). Este ruido es causado por la acumulación de secreciones, como la saliva, que el moribundo no logra deglutir o expectorar y por la relajación de la musculatura de la garganta. Generalmente el moribundo no se da cuenta de este ruido, pero puede angustiar mucho a los familiares, que temen que se ahogue su ser querido.

4. Duelo
A pesar de que todos sabemos racionalmente que somos seres mortales, que nada es eterno en la vida y que todo lo que comienza alguna vez ha de acabar, pareciera que nos sorprendemos cuando esto sucede.
Nunca estamos suficientemente preparados, nunca podemos aceptar así porque sí la desaparición de una persona querida a pesar de que su perdida venga precedida de una larga enfermedad, como lo es el cáncer, o de una preparación racional meticulosamente preparada. Es cuando decimos que sufrimos por un duelo. Pero es importante recordar que el duelo no es una enfermedad, sino una respuesta natural a una perdida.
El duelo ( del latín dolos) significa dolor y es la respuesta natural por perdida de alguien o de algo. No es un momento, no es una situación o estado, es un proceso de reorganización que tiene un comienzo y un final.

La enorme variabilidad del duelo depende de las características de la persona en duelo, su situación personal y antecedentes, de “quien” es la persona fallecida para el doliente, de las causas y circunstancias de su fallecimiento, de las relaciones sociofamiliares, y de las costumbres sociales, religiosas, etc. de la sociedad en la que vive. A pesar de toda esta enorme variabilidad se puede describir a grandes rasgos la evolución del duelo a lo largo del tiempo, para ello fragmentamos artificialmente el proceso de duelo en fases o períodos que reúnen unas características y nos ayudan a entender lo que sucede en la mente del doliente:
  • Duelo anticipado (pre-muerte): Es un tiempo caracterizado por el shock inicial ante el diagnóstico y la negación de la muerte próxima, mantenida en mayor o menor grado hasta el final; también por la ansiedad, el miedo y el centrarse en el cuidado del enfermo. Este período es una oportunidad para prepararse psicológicamente para la pérdida y deja profundas huellas en la memoria.
  • Duelo agudo (muerte y peri-muerte): Son momentos intensísimos y excepcionales, de verdadera catástrofe psicológica, caracterizados por el bloqueo emocional, la parálisis psicológica, y una sensación de aturdimiento e incredulidad ante lo que se está viviendo. Es una situación de auténtica despersonalización.
  • Duelo temprano: Desde semanas hasta unos tres meses después de la muerte. Es un tiempo de negación, de búsqueda del fallecido, de estallidos de rabia, y de intensas oleadas de dolor y llanto, de profundo sufrimiento. La persona no se da cuenta todavía de la realidad de la muerte
  • Duelo intermedio: Desde meses hasta años después de la muerte. Es un tiempo a caballo entre el duelo temprano y el tardío, en el que no se tiene la protección de la negación del principio, ni el alivio del paso de los años. Es un periodo de tormentas emocionales y vivencias contradictorias, de búsqueda, presencias, culpas y autorrepoches,... donde continúan las punzadas de dolor intenso que llegan en oleadas. Con el reinicio de lo cotidiano se comienza a percibir progresivamente la realidad de la pérdida, apareciendo múltiples duelos cíclicos en el primer año (aniversarios, fiestas, vacaciones..) y la pérdida de los roles desarrollados por el difunto (confidente, amante, compañero, el chapuzas, ...). Es también un tiempo de soledad y aislamiento, de pensamientos obsesivos,... A veces es la primera experiencia de vivir sólo, y es frecuente no volver a tener contacto físico íntimo ni manifestaciones afectivas con otra persona. Se va descubriendo la necesidad de descartar patrones de conducta previos que no sirven (cambio de estatus social) y se establecen unos nuevos que tengan en cuenta la situación actual de pérdida. Este proceso es tan penoso como decisivo, ya que significa renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida Finalmente los períodos de normalidad son cada vez mayores. Se reanuda la actividad social y se disfruta cada vez más de situaciones que antes eran gratas, sin experimentar sentimientos de culpa. El recuerdo es cada vez menos doloroso y se asume el seguir viviendo. Varios autores sitúan en el sexto mes el comienzo de la recuperación, pero este período puede durar entre uno y cuatro años.
  • Duelo tardío: Transcurridos entre 1 y 4 años, el doliente puede haber establecido un nuevo modo de vida, basado en nuevos patrones de pensamiento, sentimiento y conducta que puede ser tan grato como antes, pero sentimientos como el de soledad, pueden permanecer para siempre, aunque ya no son tan invalidantes como al principio. Se empieza a vivir pensando en el futuro, no en el pasado.
  • Duelo latente (con el tiempo...): A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente preduelo, aunque sí parece llegarse, con el tiempo, a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se puede reactivar en cualquier momento ante estímulos que lo recuerden. 

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